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2020
02/11
14:04
央(yang)視健康

  據(ju)國家衛生(sheng)健康委網站消息,5日zhan)椅郎sheng)健康委員bei)岱 bu)了《新(xin)型(xing)冠狀病毒感染的肺(fei)炎診(zhen)療(liao)方(fang)案(試行xie)諼灝媯 罰ㄒ韻錄jian)稱“診(zhen)療(liao)方(fang)案第(di)五版”),現(xian)將主要(yao)內容(rong)解讀(du)如下。

  2019年12月(yue)以來,湖(hu)北省武漢(han)市xin)叫xu)發現(xian)了多例新(xin)型(xing)冠狀病毒感染的肺(fei)炎患者(zhe),隨著疫情的蔓延,我國其(qi)他地區及境外也(ye)相繼(ji)發現(xian)了此si)嗖±D殼氨 gao)的病例多數(shu)有武漢(han)居住史(shi)或旅(lv)行史(shi),在個別(bie)地區已發現(xian)無武漢(han)旅(lv)行史(shi)病例。現(xian)已將該(gai)病納入《中華(hua)人民共和國傳(chuan)染病防治(zhi)法》規定(ding)的乙類傳(chuan)染病,並(bing)采(cai)取甲類傳(chuan)染病的預防、控制措(cuo)施。

  疫情發生(sheng)後,國家衛生(sheng)健康委員bei)嶙zu)織(zhi)相關專家制定(ding)了《新(xin)型(xing)冠狀病毒感染的肺(fei)炎診(zhen)療(liao)方(fang)案》試行、試行xie)詼妗?孕械(xie)諶婧褪孕械(xie)謁陌妗/p>

  試行xie)諼灝婺諶rong)包括(kuo)冠狀病毒病原學特點、臨(lin)床特點、病例定(ding)義、鑒別(bie)診(zhen)斷、病例的發現(xian)與(yu)報告(gao)、治(zhi)療(liao)、解除隔離和出院標準、轉運原則和醫(yi)院感染控制等內容(rong)。

  第(di)一,冠狀病毒病原學特點介紹了冠狀病毒亞qiang)品(pin)治(zhi) 痢 隆 煤挺乃母鍪shu)。加(jia)上這次新(xin)發現(xian)的冠狀病毒,已知感染人的冠狀病毒有7種。大多數(shu)冠狀病毒引起上呼吸道感染,而中東呼吸綜合征相關冠狀病毒jin) 現(xian)?斃院粑酆險饗喙毓謐床《炯罷獯蔚男xin)型(xing)冠狀病毒可引起肺(fei)炎、甚至重癥肺(fei)炎,且可在人際間傳(chuan)播。

  冠狀病毒對紫外線和熱敏感,大部分消毒劑liang)捎行 鴰畈《荊  燃憾ding)不能有效滅活病毒,應避免使用含有xin)燃憾ding)的手消毒劑。

  第(di)二,流(liu)行病學特點。傳(chuan)染源改為“目前所見(jian)傳(chuan)染源主要(yao)是(shi)新(xin)型(xing)冠狀病毒感染的患者(zhe)。無癥狀感染者(zhe)也(ye)可能成為傳(chuan)染源。”

  第(di)三,臨(lin)床表現(xian)。潛伏期(qi)1-14天,一般為3-7天。以發熱、乏力、干咳為主要(yao)表現(xian)。少數(shu)患者(zhe)伴有鼻(bi)塞、流(liu)涕、腹瀉等癥狀。因部分重癥患者(zhe)無明顯呼吸困難(nan),表現(xian)為低氧(yang)血癥,改為“重癥患者(zhe)多在發病一周(zhou)後出現(xian)呼吸困難(nan)和/或低氧(yang)血癥,嚴xian)卣zhe)快速進展(zhan)為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難(nan)以糾(jiu)正的代謝性酸(suan)中毒和出凝血功(gong)能障礙等。”bi)qiang)調“輕型(xing)患者(zhe)僅表現(xian)為低熱、輕微乏力等,無肺(fei)炎表現(xian)。”

  實(shi)驗室檢查(cha)增加(jia)“部分患者(zhe)可出現(xian)肝(gan)黴、LDH、肌黴和肌紅(hong)蛋(dan)白增高;部分zhi)V卣zhe)可見(jian)肌鈣蛋(dan)白增高。”和“鼻(bi)咽拭子、痰(tan)、下呼吸道分泌物、血液(ye)、糞便等標本(ben)中可檢測(ce)出新(xin)型(xing)冠狀病毒核酸(suan)。”

  胸部影像(xiang)學的早期(qi)呈現(xian)多發小斑片影及間質改變,以肺(fei)外帶明顯。進而發展(zhan)為雙肺(fei)多發磨玻璃影、浸潤(run)影,嚴xian)卣zhe)可出現(xian)肺(fei)實(shi)變,胸腔積(ji)液(ye)少見(jian)。

  第(di)四,病例診(zhen)斷xi)ju)湖(hu)北省和湖(hu)北省以外其(qi)他省份(fen)區別(bie)對待(dai)。

  湖(hu)北以外其(qi)他省份(fen)仍然huan)治(zhi) 耙yi)似病例”和“確診(zhen)病例”兩類。基于(yu)已經發現(xian)沒有明確流(liu)行病學史(shi)的確診(zhen)病例,故將“無明確流(liu)行病學史(shi)的,符合臨(lin)床表現(xian)中xie)條(發熱和/或呼吸道癥狀;具有上述肺(fei)炎影像(xiang)學特征;huan) ≡縉qi)白細(xi)胞總(zong)數(shu)正常(chang)或降低,或淋巴(ba)細(xi)胞計數(shu)減少。)”也(ye)納入疑(yi)似病例進行排查(cha)。確診(zhen)病例診(zhen)斷標準沒變(需有呼吸道標本(ben)或血液(ye)標本(ben)行實(shi)時熒光RT-PCR檢測(ce)新(xin)型(xing)冠狀病毒核酸(suan)陽性;或病毒基因測(ce)序(xu),與(yu)已知的新(xin)型(xing)冠狀病毒高度同源。)

  湖(hu)北省增加(jia)“臨(lin)床診(zhen)斷”分類。而且“疑(yi)似病例”標準修改為︰無論有沒有流(liu)行病學史(shi),只要(yao)符合“發熱和/或呼吸道癥狀”和“發病早期(qi)白細(xi)胞總(zong)數(shu)正常(chang)或降低,或淋巴(ba)細(xi)胞計數(shu)減少”這2條臨(lin)床表現(xian),便可考慮為疑(yi)似病例。相當于(yu)疑(yi)似病例標準放寬(kuan)了。疑(yi)似病例具有肺(fei)炎影像(xiang)學特征者(zhe),為臨(lin)床診(zhen)斷病例。確診(zhen)病例診(zhen)斷標準沒變。

  第(di)五,臨(lin)床分型(xing)。根據(ju)是(shi)否(fu)有臨(lin)床癥狀、是(shi)否(fu)有肺(fei)炎、肺(fei)炎的nan)現(xian)爻潭取?shi)否(fu)出現(xian)呼吸衰竭(jie)、休克、有無其(qi)他器(qi)官(guan)功(gong)能衰竭(jie)等分zhi) 嶁xing)(臨(lin)床癥狀輕微,影像(xiang)學未見(jian)肺(fei)炎表現(xian));普通型(xing)(發熱、呼吸道等癥狀,影像(xiang)學可見(jian)肺(fei)炎表現(xian)的);重型(xing)(呼吸窘迫,RR≧30次/分;靜息狀態下,指氧(yang)飽和度≦93%;動(dong)脈(mai)血氧(yang)分壓(PaO2)/吸氧(yang)濃度(FiO2)≦300mmHg)和危(wei)重型(xing)(出現(xian)呼吸衰竭(jie),且需要(yao)機械(xie)通氣;出現(xian)休克;合並(bing)其(qi)他器(qi)官(guan)功(gong)能衰竭(jie)需ICU監護(hu)治(zhi)療(liao)。)

  第(di)六,鑒別(bie)診(zhen)斷。引起社區獲得性肺(fei)炎的病原多達100余種,其(qi)中病毒約佔30%,而且其(qi)它病毒導致(zhi)的肺(fei)炎與(yu)常(chang)見(jian)的流(liu)感病毒jin) fu)流(liu)感病毒jin) 儼《盡(jin) 粑籃習《盡(jin) bi)病毒jin)?似 fei)病毒jin)ARS冠狀病毒等有相似之處,單從臨(lin)床表現(xian)、胸部影像(xiang)學難(nan)以鑒別(bie),需依靠病原學檢測(ce)來區分。

  第(di)七,病例的發現(xian)、報告(gao)與(yu)排除。湖(hu)北省和湖(hu)北以外其(qi)他省份(fen)有所不同。

  湖(hu)北以外其(qi)他省份(fen),病例的發現(xian)與(yu)被(bei)告(gao)程序(xu)和第(di)四版一樣,沒有變化,強(qiang)調轉運要(yao)確保轉運安全(quan)前提下盡(jin)快將疑(yi)似患者(zhe)轉運至定(ding)點醫(yi)院。

  針對湖(hu)北省,要(yao)求各(ge)級各(ge)類醫(yi)療(liao)機構的醫(yi)務(wu)人員發現(xian)符合病例定(ding)義的疑(yi)似病和臨(lin)床診(zhen)斷病例後,應當立即進行隔離治(zhi)療(liao),疑(yi)似病例和臨(lin)床診(zhen)斷病例要(yao)單間隔離,對疑(yi)似病例和臨(lin)床診(zhen)斷病例要(yao)盡(jin)快采(cai)集標本(ben)進行病原學檢測(ce)。

  疑(yi)似病例連續(xu)兩次呼吸道病原核酸(suan)檢測(ce)陰性(采(cai)樣時間至少間隔1天),方(fang)可排除。

  第(di)八,治(zhi)療(liao)包括(kuo)隔離、對癥支持,同時密切監測(ce)病情變化,尤其(qi)是(shi)呼吸頻率、指氧(yang)飽和度等。

  疑(yi)似病例應單人單間隔離治(zhi)療(liao),確診(zhen)病例可收治(zhi)在同一病室。

  危(wei)重癥病例應盡(jin)早收入ICU治(zhi)療(liao)。

  抗菌藥(yao)物使用︰要(yao)避免盲(mang)目或不恰當使用抗菌藥(yao)物,尤其(qi)是(shi)聯合使用廣(guang)譜抗菌藥(yao)物。

  抗病毒治(zhi)療(liao)︰增加(jia)“目前沒有確認有效的抗病毒治(zhi)療(liao)方(fang)法。”?在可試用α-干擾素(su)霧化吸入、洛匹那韋(wei)/利托那韋(wei)基礎上,增加(jia)“或可加(jia)用利巴(ba)韋(wei)林”。同時,要(yao)注(zhu)意(yi)洛匹那韋(wei)/利托那韋(wei)相關腹瀉、惡心、嘔吐(tu)、肝(gan)功(gong)能損害等不良反應,以及和其(qi)它藥(yao)物的相互作用。

  重癥、危(wei)重癥病例的成功(gong)治(zhi)療(liao)是(shi)降低病死(si)率shi)墓?Ryao)積(ji)極防治(zhi)並(bing)發癥,治(zhi)療(liao)基礎疾病,預防繼(ji)發感染,及時進行器(qi)官(guan)功(gong)能支持。患者(zhe)常(chang)存在焦慮、恐懼情緒,應加(jia)強(qiang)心理疏導。

  病情監測(ce),增加(jia)“有條件者(zhe),可行細(xi)胞因子檢測(ce)。”

  呼吸支持︰(1)氧(yang)療(liao)︰重型(xing)患者(zhe)應接受鼻(bi)導管或面罩zhi)yang),並(bing)及時評估呼吸窘迫和(或)低氧(yang)血癥是(shi)否(fu)緩解。(2)高流(liu)量(liang)鼻(bi)導管氧(yang)療(liao)或無創機械(xie)通氣︰當bei)頰zhe)接受標準氧(yang)療(liao)後呼吸窘迫和(或)低氧(yang)血癥無法緩解時,可考慮使用高流(liu)量(liang)鼻(bi)導管氧(yang)療(liao)或無創通氣。強(qiang)調“若(ruo)短時間(1-2小時)內病情無改善(shan)甚至惡化,應及時進行氣管插管和有創機械(xie)通氣。”(3)有創機械(xie)通氣︰采(cai)用肺(fei)保護(hu)性通氣策(ce)略(lue),即小潮氣量(liang)(4-8ml/kg理想(xiang)體(ti)重)和低吸氣壓力(平台(tai)壓<30cmH2O)進行機械(xie)通氣,以減少呼吸機相關肺(fei)損傷。(4)挽救治(zhi)療(liao)︰對于(yu)嚴xian)RDS患者(zhe),建議(yi)進行肺(fei)復張。在人力資源充足的情況下,每天應進行12小時以上的俯(fu)臥位通氣。俯(fu)臥位通氣效果不佳者(zhe),如條件允(yun)許(xu),應盡(jin)快考慮體(ti)外膜肺(fei)氧(yang)合(ECMO)。

  循環(huan)支持︰充分液(ye)體(ti)復甦(su)的基礎上,改善(shan)微循環(huan),使用血管活性藥(yao)物,必(bi)要(yao)時進行血流(liu)動(dong)力學監測(ce)。

  其(qi)他治(zhi)療(liao)措(cuo)施︰可根據(ju)患者(zhe)呼吸困難(nan)程度、胸部影像(xiang)學進展(zhan)情況,酌(zhuo)情短期(qi)內(3~5日)使用糖皮質激素(su),建議(yi)劑量(liang)不超(chao)過相當于(yu)甲潑尼龍(long)1~2mg/kg/日,應當注(zhu)意(yi)較大劑量(liang)糖皮質激素(su)由于(yu)免疫抑制作用,會延緩對冠狀病毒的清除;可靜脈(mai)給予血必(bi)淨100ml/次wei) 咳次治(zhi)療(liao);可使用腸道lao)?sheng)態調節劑,維持腸道lao)?sheng)態平衡(heng),預防繼(ji)發細(xi)菌感染;可采(cai)用恢復期(qi)血漿(jiang)治(zhi)療(liao);對有高炎癥反應的危(wei)重患者(zhe),有條件可以考慮使用體(ti)外血液(ye)淨化技術(shu)。

  關于(yu)中醫(yi)治(zhi)療(liao)。本(ben)病屬(shu)于(yu)中醫(yi)疫病範疇,病因為感受疫戾(li)之氣,病位在肺(fei),基本(ben)病機特點為“濕、熱、毒jin) 觥保桓ge)地可根據(ju)病情、當地氣候特點以及不同體(ti)質shi)惹榭觶 剎握脹萍齙姆fang)案進行辨(bian)證(zheng)論治(zhi)。

  第(di)九,解除隔離和出院標準。在“體(ti)溫恢復正常(chang)3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉”bei)∩希 黽jia)“肺(fei)部影像(xiang)學顯yun)shi)炎癥明顯吸收”,連續(xu)兩次呼吸道病原核酸(suan)檢測(ce)陰性(采(cai)樣時間間隔至少1天),可解除隔離出院或根據(ju)病情轉至相應科室治(zhi)療(liao)其(qi)他疾病。

  第(di)十,轉運原則。為保證(zheng)轉運安全(quan),運送患者(zhe)應使用專用車(che)輛,並(bing)做(zuo)好運送人員的個人防護(hu)和車(che)輛消毒jin)/p>


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【責任編輯(ji):馬(ma)威】

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